Первое резюме исследования по эффективности протокола Коимбра при рассеянном склерозе
Автор: Д-р мед. Кай Райхерт изучал медицину в Университете Людвига-Максимиллиана (LMU) в Мюнхене и в Гарвардской медицинской школе в Бостоне. После нескольких лет обучения в Бостоне, Баварии, Сальвадоре и Бразилии, с 2003 года он занимается семейной практикой в Грэфельфинге. Преподает в LMU и университете Виттен-Хердекке. Доктор узнал о протоколе Коимбра в 2016 году от пациента и в 2017 году стал сертифицированным врачом протокола. С тех пор он наблюдал и лечил более 500 пациентов с РС.
Источник: https://doi.org/10.1055/a-0965-5037 EHK 2019; 68: 194–198 © MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG ISSN 0014-0082
Можно ли повлиять на рассеянный склероз или даже вылечить его высокими дозами витамина D?
Согласно опыту основателя терапии, профессора Сисеро Коимбра, основанному на лечении приблизительно 7000 пациентов в течение 10 лет по так называемому протоколу Коимбра показало, что эта терапия может снизить частоту рецидивов и облегчить симптомы или даже полностью убрать их. Согласно опыту автора (д-ра Кая Райхерта) полученному в процессе лечения более чем 500 пациентов с рассеянным склерозом, высокая доза витамина D заметно улучшает качество жизни. При низкокальциевой диете побочные эффекты хорошо контролируются.
Ключевые слова: рассеянный склероз, витамин D, протокол Коимбра
Содержание
Протокол Коимбра
С 2016 года так называемый протокол Коимбра применяется в Германии. Под интенсивным контролем врача, при условии соблюдения диеты и медицинского наблюдения, пациенты получают очень высокую суточную дозу витамина D в течение длительного периода времени.
По оценкам Коимбра, рассеянный склероз это последствие расстройства усвоения витамина D. Соответственно, пациенты с РС не усваивают витамин D в обычных ситуациях:
▪ под прямыми солнечными лучами;
▪ в добавках;
▪ у них затруднено преобразование его в активную форму[1].
В настоящее время не вызывает сомнений, что уровень витамина D играет роль при заболевании РС. Различные исследования показывают четкое взаимодействие увеличения частоты рецидивов с дефицитом витамина D или более сильное проявление симптомов на фоне низкого уровня витамина D [2] [3]. Также, уже было доказано, что витамин D обладает иммуномодулирующим эффектом [4]. И восстановление уже разрушенных нервных клеток представляется возможным [5].
В настоящее время в крупных центрах РС в Германии, рекомендуемая доза витамина Д составляет только с 20 000 МЕ в неделю, согласно рекомендациям Немецкого общества диетологии (Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin) это профилактическая доза для здоровых!
Практика протокола Коимбра
Заинтересованные пациенты решают попробовать витамин D в качестве единственного или дополнительного средства к стандартной терапии, получают адаптированные к весу высокие дозы Витамина D в день в течение длительного периода времени. В качестве введения перорально применяют 1000 МЕ витамина D на килограмм массы тела. Продолжительность терапии составляет не менее 6 месяцев, а возможно, длится пожизненно.
Важные лабораторные параметры
Важные лабораторные параметры определяются и контролируются через 6 недель после начала введения витамина Д, далее в течение каждых 3 месяцев. Основное внимание уделяется функции почек, то есть уровню креатинина и скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Согласно предыдущему опыту, эти значения изменяются минимально, даже после 3 лет высокодозной терапии они все еще находятся на стабильном уровне относительно начальной точки.
Не менее важным параметром является кальций, так как Витамин D оказывает не только иммуномодулирующее, но и кальцийрегулирующее действие. Витамин D увеличивает усвоение кальция в кишечнике и, в зависимости от уровня, усиливает всасывание, поэтому от пациентов ожидают и они должны строго придерживаться диеты с низким содержанием кальция в терапии. В этом отношении также, после 3 лет опыта автора, значения кальция у пациентов, которые лояльны к терапии, не выходят за пределы нормального диапазона. Таким образом, можно избежать опасной токсичности высоких доз витамина D, особенно потому, что еще одним важным условием терапии является употребление пациентами большого объема питья (не менее 2,5 л жидкости).
Поскольку у большого процента пациентов улучшение концентрации, внимания и работоспособности происходит уже через 3-6 месяцев, соблюдение низкокальциевой диеты и употребление большого количества питьевой воды может быть интегрировано в повседневную жизнь пациента.
Как и при всех хронических заболеваниях, руководство и психотерапевтическая поддержка пациентов являются важным элементом успешного лечения. Профессор Коимбра, как и автор, придают большое значение, по крайней мере, попыткам пациентов избегать сильных эмоциональных нагрузок или подходить к ним терапевтически.
Оценка эффективности
Показатель уровня гормона паращитовидной железы (ПТГ) можно использовать для оценки эффективности терапии витамином D (аналогично уровню сахара в крови при введении инсулина): уровень ПТГ должен быть в нижнем диапазоне нормальных значений. Обычно целевое значение достигается примерно через 3 месяца и после этого остается относительно стабильным.
Доза витамина D подбирается в соответствии с уровнем кальция, креатинина и ПТГ, а через год составляет в среднем 80 000-100 000 МЕ в день.
В первой трети прошлого столетия уже наблюдался энтузиазм в отношении терапии высокими дозами витамина D. Иммуномодулирующий эффект был признн очень успешным, лечили больных туберкулезом, но из-за незнания влияния на баланс кальция (эта связь была открыта только в 1969-71 гг [5]) без диетических ограничений. Страх токсического действия витамина D проистекает из серьезных дозозависимых осложнений, которые мы сегодня контролируем.
Неоспоримо, акцент должен быть сделан на гиперкальциемии. Этот побочный эффект возникает не только теоретически, но и в реальном выражении – из-за неправильной диеты, слишком малого потребления жидкости, непоследовательного соблюдения суточной максимальной дозы 500 мг кальция.
В долгом разговоре врача с пациентом в начале терапии, указывается на опасность гиперкальциемии, а в случае отсутствия понимания этого пациентом и подозрении на возможное несоблюдение профилактических предписаний, терапия прекращается или даже не начинается.
Тахикардия, гипертония, отек ног, неутолимая жажда или нехватка энергии, усталость, слабость(к сожалению, симптомы очень похожие на симптомы самого РС) являются серьезными. Тем не менее, контроль уровня кальция не является большой проблемой и может быть быстро осуществлен семейным врачом.
Собственный опыт автора
Через три года применения терапии у более чем 500 пациентов под контролем автора, прослеживается четкая тенденция: с управляемым профилем побочных эффектов большое количество пациентов сообщают об улучшении концентрации, внимания, сна и настроения (при депрессии – эффект витамина Д в настоящее время доказан), а также уменьшении нарушений чувствительности, дисфункций мочевого пузыря и кишечных расстройств. Случаи улучшения ходьбы также имели место.
Объективные данные также показаны на МРТ: после одного года терапии высокими дозами витамина D активность заболевания (при введении контрастного вещества) не обнаруживалась более чем у 90% обследованных на аппарате МРТ. Не было выявлено признаков нарушения барьера после введения контрастного вещества, и у более чем 85% пациентов не сообщалось о новых очагах. После двух лет терапии высокими дозами витамина D эти проценты становились еще выше (хотя и с меньшим количеством пациентов). Это исследование также должно быть опубликовано [7].
Второй известный и часто встречающийся побочный эффект – остеопороз – необходимо обращать внимание на его профилактику с помощью физических нагрузок. Кроме того, физическая активность, как правило, рекомендуема для людей с РС, так как способствует психологической и физической стабилизации. Рекомендуются разнообразные упражнения от бега трусцой, прыжков через скакалку или на батуте до использования виброплатформы. Нужно принимать во внимание физическое состояние пациента. В тяжелых случаях дополнительно применяются бисфосфонаты.
Анамнез
Диагноз рассеянный склероз был поставлен в ноябре 2009 года.
Жалобы на слабость в левой ноге с сопутствующей болью, нарушения мочеиспускания и дефекации и нарушение чувствительности правой голени. Пациент обратился к семейному врачу. Первоначальная МРТ-диагностика показала следующие результаты: «Пятнистое интрамедулярное образование до 1,8 см в диаметре с гиперактивным сигнальным изображением грудных позвонков 8/9».
Традиционная терапия и курс лечения Преднизолоном проводился в начальной дозе 5×1000 мг, а терапия интерфероном (один раз в неделю, Avonex) была начата в декабре 2009 года. При этой терапии слабость в ногах уменьшилась.
Новое обострение – неврит глаза в январе 2010 года снова было пролечено преднизолоном в дозе 5х1000 мг, но только через шесть месяцев (6/2010) отмечалось улучшение.
Летом 2010 года произошло онемение обеих ног с обеих сторон до бедер, которое улучшилось при возобновлении приема преднизолона.
При повторном появлении симптомов с 2011 г. по середину 2013 г. проводилась терапия с использованием Tysabri. После рецидива симптомов различной степени тяжести и продолжительности, а также при обнаружении новых очагов на ежегодном МРТ, пациент переведен на Tecfidera до марта 2016 года.
МРТ 2/2016: Ухудшение состояния с растущей очаговой нагрузкой в сравнении с прошлыми изображениями, как минимум, три новые очаговые структуры
Неврологические данные 3/2016: нарушение баланса, повышенная утомляемость.
Осенью 2016 года произошел паралич лицевого нерва, появилась гиперакузия справа и сильные нарушения равновесия.
МРТ 12/2016: «Значительное ухудшение с новым толчком и значительными новообразованиями особенно в белом веществе и в варолиевом мосту, повреждение барьеров до 3 мм».
Начало протокола Коимбра
Начало протокола Коимбра 2/2017 с субъективным мнением пациента «уже ничего терять».
Начальные показатели: ПТГ 43,8 пг/мл, кальций 2,42 ммоль/л и креатинин 1,06 мг/дл
Вес 90 кг, пациент начал с 100 000 ме. Витамин D в день, до 7/2017 затем было увеличение дозы до 180 000 ме
Из медицинской карты: 2/2017: выраженная чувствительность к свету при управлении автомобилем, трудности с концентрацией, внимания в течение примерно 2 часов, выраженная слабость мочевого пузыря (проблема с началом мочеиспускания, подтекание), сенсорные нарушения, особенно на коже ног, а также на левой руке; удается пройти 4 км; на беговой дорожке он в среднем преодолевает 4-5 км, но через 30 минут становится шатким: через час ощущаются мурашки в ногах ; жена сообщает о выраженных психических колебаниях.
Уже в 4/2017 произошли некоторые изменения: пациент сообщает об улучшениях в плане усталости и концентрации, может снова ездить ночью и лучше видит.
9/2017: все еще имеются некоторые ограничения, но все идет хорошо: все еще есть расстройство баланса, однако проявляются они но не так сильно и не так часто; концентрация намного лучше, больше нет проблем при мочеиспускании, сексуальная функция намного лучше, через 30 минут на беговой дорожке шатается, светочувствительность пропала, больше нет сенсорных всплесков, ощущается меньше усталости.
11/2017: с середины октября может стоять на одной ноге и надевать носки, отлично балансирует, чувствует себя покачивающимся на беговой дорожке через 30 минут, теперь не ограничен на беговой дорожке. Очень доволен.
12/2017: Пациент говорит, что давно не чувствовал себя так хорошо!
3/2018: с декабря снова бегает трусцой! Делает низкочастотную тренировку, баланс хороший; Больше нет затруднений в начале мочеиспускания, возможен короткий перерыв.
Записи в истории болезни основываются на следующих результатах МРТ: 3/2018: “Нет Увеличения очаговой нагрузки, нет диффузного Нарушения, нет новых очагов (образований)”.
3/2019: “Нет новых очаговых структур, нет изменений в предварительных результатах”.
Невролог в заключении пишет в 3/2018: “Нет никаких симптомов, нет длительного неврологического дефицита в настоящее время, меньше усталость, концентрация улучшилась”.
К сожалению, уровень креатинина увеличился до 1,35 мг/дл с 11/2018, так что суточное количество витамина D пришлось значительно снизить, и постоянно проводится нефрологический контроль.
При потреблении витамина D в 85 000 МЕ в день (при диете с низким содержанием кальция и большом объеме потребления жидкости) последний лабораторный тест показал содержание кальция 2,32 ммоль/л, ПТГ 20,0 пг/мл и Креатинин 1,15 мг/дл (цистатин С 1,04 мг/л).
Подросток предпочел терапию витамином D, зная про все общепринятые варианты лечения.
Протокол Коимбра
В декабре 2018 года начинается терапия с 80 000 единиц витамина D в день.
Из медицинской карты:
1/2019 (1-е обследование): “Я в порядке, рука снова в порядке, все проблемы в настоящее время исчезли, больше нет неприятных ощущение при осязании, больше нет онемения, пью 7 л, я очень счастлив.”
3/2019: снова почувствовал улучшение: всегда использовал капли в нос, теперь нет необходимости.
6/2019: Может стоять на одной ноге, завязывать шнурки, субъективно больше нет никаких ограничений, снова чувствует себя сильным и здоровым.
ПТГ снизился с 38,9 нг/л в декабре 2018 года до 17,0 нг/л в июне 2019 года; Кальций снизился с 2,62 ммоль/л до 2,54 ммоль/л за тот же период, а креатинин повысился с 0,7 мг/дл до 0,8 мг/дл; Ультразвуковое исследование почек 6/2019, выполненное нефрологом, не выявило патологий.
Литература:
[1] Kalthoum T et al. Association between vitamin D receptorpolymorphisms and multiple sclerosis: Systematic review and meta-analysis of case-control studies. Cellular & Molecu- lar Immunology 2015; 12: 243–252
[2] Jagannath VA et al. Vitamin D for the management of multi-
ple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2018
[3] Duan S et al. Vitamin D status and the risk of multiple
sclerosis: A systematic review and meta-analysis. Neurosci Lett 2014; 570: 108–113
[4] Antico et al. Can supplementation with vitamin D reduce the risk or modify the course of autoimmune diseases? A systematic review of the literature. Autoimmun Rev 2012; 12(2): 127–136
[5] National Academy of Sciences. www7.nationalacademies.
org/germanbeyonddiscovery/VitaminD.html (Zugriff: 28.6.2019)
[6] Walach H. Safety and clinical effects of vitamin D high dose
therapy (Coimbra Protocol) – a retrospective audit study: Protocol and rationale. (publishing in progress) Study Physicians Kai Reichert, MD Beatrix Schweiger, MD Johannes Demuth
[7] Reichert K. Can supplementation with vitamin D reduce the
progress of lesions (MRI-controlled)? (publishing in progress)
